L'effet placebo : ce qu'il est, ce qu'il n'est pas

Un phénomène, pas une absence de phénomène

Le mot vient du latin placebo, « je plairai ». Il a longtemps désigné une prescription de complaisance. Le sens moderne est différent : c'est l'ensemble des effets produits par un traitement inerte, ou par le contexte qui entoure l'administration d'un traitement quelconque.

La formule « ce n'est qu'un placebo » induit donc en erreur deux fois. Elle suggère qu'il ne se passe rien, alors qu'il se passe quelque chose de mesurable. Et elle suggère que ce quelque chose serait imaginaire, alors qu'il s'agit de mécanismes physiologiques documentés.

Ce que l'on sait des mécanismes

Trois voies au moins ont été identifiées.

L'attente. Croire qu'un soulagement va survenir modifie le traitement cérébral de l'information douloureuse. Des travaux d'imagerie ont montré l'activation de circuits impliqués dans la modulation de la douleur, et l'administration d'un antagoniste des opioïdes endogènes réduit l'analgésie placebo : argument fort en faveur d'un mécanisme neurochimique et non d'une simple complaisance déclarative.

Le conditionnement. Un organisme ayant appris à associer un signal, le goût d'un sirop, la forme d'un comprimé, le geste d'une injection, à un effet pharmacologique reproduit partiellement cet effet quand le signal est présenté seul. Ce mécanisme a été mis en évidence chez l'animal, ce qui exclut qu'il se réduise à une question de croyance verbalisée.

Le contexte de soin. Être écouté, examiné, pris au sérieux, recevoir une explication cohérente de ce que l'on éprouve : ces éléments modifient l'expérience du symptôme. Ils font l'objet de notre article sur les effets contextuels de la consultation.

Ce que le placebo peut, et ce qu'il ne peut pas

C'est la distinction la plus utile du dossier, et la plus souvent perdue.

L'effet placebo agit sur ce qui est éprouvé : douleur, nausée, fatigue, anxiété, insomnie, sensation d'essoufflement. Sur ces critères, il produit des différences significatives et cliniquement pertinentes.

Il n'agit pas, ou de façon négligeable, sur les processus organiques objectivables : il ne réduit pas une tumeur, ne fait pas baisser durablement une glycémie, ne corrige pas une obstruction bronchique. Une étude souvent citée sur l'asthme a précisément illustré ce point : les patients recevant un placebo rapportaient une amélioration comparable à celle du bronchodilatateur, alors que la mesure objective de leur fonction respiratoire ne s'améliorait que sous traitement actif.

Cette dissociation entre le ressenti et le mesuré est la raison pour laquelle un essai clinique sérieux ne peut pas se contenter de demander aux patients s'ils vont mieux.

Trois phénomènes à ne pas confondre

• L'évolution spontanée. La plupart des affections bénignes guérissent seules. Le traitement pris au moment où le symptôme culmine sera crédité d'une amélioration qui serait survenue de toute façon.
• La régression vers la moyenne. On consulte quand on va le plus mal ; statistiquement, l'état suivant est meilleur, quel que soit ce qui a été fait entre-temps.
• Le biais de déclaration. Un patient interrogé par le praticien qui l'a soigné a tendance à rapporter une amélioration, par courtoisie autant que par attente.

Ces trois phénomènes s'ajoutent à l'effet placebo dans toute observation non contrôlée. C'est leur combinaison qui rend une impression clinique, même sincère et répétée, incapable d'établir l'efficacité d'un traitement.

Ce que cela implique pour l'homéopathie

Les évaluations systématiques concluent que les effets cliniques observés avec les préparations homéopathiques sont compatibles avec un effet placebo. Cette conclusion n'implique pas que les patients se trompent quand ils disent aller mieux : elle implique que l'amélioration ne provient pas de la substance nommée sur l'étiquette.

Reste alors une question sérieuse, qui n'est pas scientifique mais éthique : peut-on prescrire sciemment un traitement dont on sait qu'il agit par ce mécanisme ? L'exigence d'information du patient, inscrite dans le droit et dans la déontologie médicale, rend la réponse difficile, et c'est précisément l'un des débats qui traversent la littérature de philosophie de la médecine dont ce site conserve un fonds documentaire.

Questions fréquentes

L'effet placebo fonctionne-t-il si l'on sait que c'est un placebo ?

Des essais dits « en ouvert » ont rapporté une amélioration de symptômes subjectifs alors que les patients étaient informés de recevoir un placebo. Ces résultats, portant sur des effectifs limités, sont discutés et font l'objet de recherches en cours.

L'effet placebo est-il plus fort avec un traitement coûteux ?

Des travaux expérimentaux ont montré que le prix annoncé, la couleur, la forme et le caractère invasif du geste modulent l'ampleur de l'effet observé sur des critères subjectifs.

Qu'est-ce que l'effet nocebo ?

C'est le pendant négatif : l'attente d'un effet indésirable suffit à le faire apparaître. Il explique une part des symptômes rapportés dans les groupes placebo des essais cliniques, et dans les pathogénésies.